شماره دفتر ثبت اختراع:..............
تاریخ ثبت اختراع:....................



طبق قانون ثبت اختراعات گواهی می شود اختراع راجع به ..................................................................
نام اختراع و رشته آن ذکر می گردد
......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................
که در تاریخ ................ در کشور ................ به شماره ................... (تقاضای ثبت – ثبت )............... شده است بنام (نام مخترع قید خواهد شد)
.........................................................................................................................................................
مقیم (نشانی واقعی مخترع در صورتی که مقیم خارج از کشور باشد قید می گردد)

که نشانی خود را در ایران (نشانی مخترع قید خواهد شد ).................. تعیین نموده است .چ
برای مدت (مدتی که مورد تقاضای متقاضی است یا مدتی که اختراع ثبت شده در خارج از کشور دارای اعتبار است ).................. سال ................... ماه................. روز......................
به ثبت رسیده است این ورقه که یک نسخه از توصیف و نقشه اختراع را به پیوست دارد بمالک آن تسلیم گردید.
رئیس اداره ثبت شرکتها و مالکیت صنعتی


توجه:این گواهی توسط اداره ماکلیت صنعتی تکمیل می گردد